Een schouderblessure bij bovenhandse sport

“Goede wedstrijd heb je gespeeld” roept de coach. Tevreden kijkt hij naar de sporter die hij begeleidt. Ze zijn op weg naar een belangrijk toernooi en alles loopt volgens schema.

De volleybal speler loopt met de coach naar de kleedruimte. De coach vraagt aan hem: “Hoe vond je dat het ging??”
“ Nou prima, een beetje last in mijn rechter schouder. Misschien een beetje teveel gedaan vandaag. Een beetje rustig aan de komende dagen!”.
“Ja, dat lijkt me verstandig” zegt de coach.

6 weken later tijdens het toernooi zegt de speler:” Ik krijg toch wat meer last van mijn rechter schouder. Ik ga straks even naar de fysio”.

De sport (schouder) fysiotherapeut.

De speler meldt zich bij de schouderfysiotherapeut in verband met rechter schouderklachten die het spelen op topniveau belemmert.
De speler maakt zich zorgen omdat hij toenemend last krijgt. Na het spelen van de laatste partij kon hij zijn arm moeizaam optillen van de pijn en de arm voelde zelfs heel even krachteloos aan.

Bij de intake vallen een aantal zaken op:
Klachten zijn eigenlijk al langere tijd aanwezig en manifesteerde zich m.n. door startstijfheid aan het begin van elk seizoen bij starten van de voorbereiding. Oorzaak was mogelijk een smash waarbij de bal maar gedeeltelijk geraakt was.
Na de voorbereiding en een goede warming up verdwenen de klachten meestal. De stijfheid kostte elk seizoen wel meer tijd en inspanning om te laten verdwijnen. Er was nog geen diagnostiek verricht, maar het vermoeden bestond  dat het pees-irritaties waren van de supraspinatus en biceps pees. Na intensieve oefentherapie en massage verdwenen de klachten voor 90%.
Zijn coach was het wel opgevallen dat hij steeds meer met een gebogen arm ging slaan.

Bij het onderzoek kwam naar voren:
-          Sterke bolling bovenrug (zgn. Kyfose), daardoor beperking van het heffen van de arm beiderzijds.
-          De schouderbladen staan wat van de romp af en rechts meer dan links, waardoor de ruimte waar o.a. de pezen door heen lopen verkleind wordt
-          De ketenkracht van zowel de romp als de beenstrekkers zijn niet optimaal, dit heeft invloed op de functie en kracht van de armspieren
-          Testen van de diverse pezen w.o. de biceps en suprapsinatus zijn pijnlijk en verzwakt
-          Overige testen geven een lichte instabiliteit van de schouder aan met mogelijk provocatie van het kraakbeenrandje wat rondom de schouderkom ligt. (het zgn. Labrum)
-          Er is een forse vermindering van de rotatie beweeglijkheid mn. naar binnen toe. Ook dit aspect zorgt voor een verkleining van de ruimte in de schouder waar pezen, kapsel en kraakbeen ingeklemd kunnen worden. (het zgn GIRD fenomeen)

Besloten wordt de behandeling te richten op bovenstaande punten in verband met het feit dat snel een nieuwe World Cup in de agenda staat. Verder werd afgesproken bij recidivering van klachten direct na het volgende toernooi een zogenaamd Combi consult te verrichten. Dit consult bestaat uit een onderzoek van een in sportletsels ervaren schouderorthopeed in combinatie met een in sportletsels ervaren schouder-sportfysiotherapeut.

 De ingestelde behandeling bestond uit:
Manuele Therapie ter mobilisering van de wervelkolom, met name nek en bovenrug
Rekoefeningen ten behoeve van het schouderkapsel en de beperkte binnenwaartse rotatie
Opbouw stabilisatie en coördinatie van het schouderblad
Lichte krachtoefeningen voor de cuff spieren
Aanleren oefenschema voor tijdens toernooien, trainingen etc. om de bereikte verbetering zelf te kunnen onderhouden.

  
Foto 1a. b. Oefeningen die in een vroeg stadium de functie en stabiliteit van het schouderblad gunstig beïnvloeden.

Tijdens het volgende Worldcup toernooi gaat het aanvankelijk goed met de speler. Tijdens een spannende halve finale verslaat de speler zich echter bij een poging een belangrijk punt te scoren. Hij heeft hierna moeite met kracht de bal over het net te slaan. De wedstrijd wordt helaas verloren omdat de kracht uit het aanvalsspel weg is.

De top-sportfysiotherapeut.

Ten opzichte van het 1e consult valt op dat zowel de pijn als de zwakte van de bovenarmspieren fors is toegenomen. Nachtelijke pijn is nu constant en er kan absoluut niet op de schouder gelegen worden.

Inspectie toont een vermindering van volume van de cuff spieren achter op de schouder en de testen van de supraspinatus pees geven zwakte aan. De speler wordt volgens afspraak doorgestuurd naar het combi-spreekuur Orthopedie-sportfysiotherapie.

De orthopedisch chirurg.

In verband met langdurige schouderklachten meldt de speler zich op advies van coach en sportfysiotherapeut zich bij het combi-spreekuur van de orthopeed. Het is belangrijk te weten wat de exacte oorzaak is van de blessure in verband met de naderende World Cup finale.

ANAMNESE.

De orthopedisch chirurg zal door middel van vragen, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek proberen de juiste diagnose te stellen en een prognose te bepalen ten aanzien van de planning van het seizoen.
Het is bij schouderklachten bij bovenhandse sport belangrijk te weten hoe de klachten zijn ontstaan. Is het sluipend, is het meer acuut ontstaan of is er een aanwijsbaar moment (trauma) geweest?Tevens is het van belang te weten waar de pijn gelokaliseerd is.Pijn aan de voorzijde van de schouder kan wijzen op problemen van het voorste kapsel of the de biceps pees. Pijn aan de achterzijde wijst veelal op problemen rond het schouderblad. Tevens wordt dit vaak gezien bij inklemming van  weefsel (labrum en cuff pezen) in de schouder bij de bovenhandse beweging (intern impingement).

Pijn aan de buitenzijde van de schouder wijst op problemen in de pezen en spieren die de schouder sturen tijdens het bewegen (het rotatorenmanchet of cuff). Nachtelijke pijn of het niet op de schouder kunnen liggen, wijst meestal op een actief onstekingsproces in de schouder en een actueel probleem. Een vroeg symptoom van schouderklachten is een gevoel van stijfheid na het sporten. Later treedt dit ook op aan het begin van het sporten, om na korte tijd tijdens het spelen te verdwijnen en na het sporten weerop te treden. Het is belangrijk dit fenomeen te herkennen als alarmsymptoom. Tevens vraagt de orthopedisch chirurg naar verlies van kracht, snelheid en accuratesse van de slagbeweging
Als de symptomen langer bestaan, kunnen er verschijnselen ontstaan van een onzeker gevoel, kliksensaties en onvermogen tot een adequate bovenhandse beweging, zoals tennis serve, honkbal pitch en smash ( het zogenaamde “dead-arm-syndrome”).

LICHAMELIJK ONDERZOEK

Bij het onderzoek van de schouder zal de orthopedisch chirurg een volledig onderzoek doen van de schouder, maar ook van de bewegingsketen. De schouder maakt onderdeel van een keten van bewegingen, beginnend bij het plaatsen van de voet, buigen van de knie, torderen van heup, romp en rug. Ook deze lichaamsdelen spelen een belangrijke rol bij het ontwikkelen van kracht in de bovenhandse activiteit (> 50 %). Zo kunnen bijvoorbeeld voet- of knieklachten gemakkelijk leiden tot blessures in de schouder.

De chirurg kijkt naar het bewegingspatroon van het schouderblad. Als het schouderblad niet goed meebeweegt met de arm ontstaat er inklemming bij het heffen van de arm. Tevens is er sprake van een verkeerde stand van de schouderkom, waardoor de schouder de neiging heeft naar voren te schuiven. Vervolgens wordt gekeken naar de beweeglijkheid van de schouder. In eerste instantie wordt gekeken naar de actieve bewegelijkheid. Deze is vaak geheel normaal. Wel is het hierbij van belang te kijken naar een abnormaal bewegingspatroon van het schouderblad.

Het onderzoek naar de passieve bewegelijkheid is van essentieel belang bij een schouderblessure bij de bovenhandse sporter. Er wordt gekeken naar de rotatie van de arm. Vaak wordt een duidelijke beperking gevonden in de rotatie van de arm. Vooral een beperking van de endorotatie van de schouder is een  “at risk” teken voor het een ontwikkelen van een schouderblessure (zie foto).

Foto. Testen die de Chirurg verricht geven aan dat het schoudergewricht een ernstige dysfunctie heeft.

Voor het beoordelen van een bovenhandse schouderblessure zijn een aantal testen van groot belang om de diagnose te kunnen stellen. Een combinatie van een aantal schoudertesten leiden vaak tot een goede diagnose stelling.Bij de betrokken sporter was er sprake van een duidelijke passieve bewegingsbeperking van de schouder, zwakte van de cuff spieren, wijzend op een beschadiging van de rotator cuff en aanwijzingen voor een aandoening van het bovenste labrum van de schouder, passend bij een posterosuperieur impingement.

AANVULLEND ONDERZOEK

Het stellen van de diagnose posterosuperieure inklemming heeft grote gevolgen voor de sporter. Het kan betekenen dat er een intensief schouder revalidatie programma gevolgd moet worden dat enkele maanden kan duren. Als er echt grote structurele beschadigingen kan het zelfs leiden tot een operatieve behandeling, met een langdurige revalidatie als gevolg.
Het is daarom van groot belang een exacte diagnose te stellen om een adequate en gefundeerde behandeling te kunnen instellen.
De orthopedisch chirurg gebruikt voor de diagnosestelling diverse methodes. Een röntgenfoto is bedoeld om botafwijkingen vast te stellen, bijvoorbeeld botbreuken, afwijkende vorm, maar ook verkalkingen in de pees. Met een Echo-apparaat kunnen ook afwijkingen in de weke delen, zoals kapsel, pezen, spieren en soms ook labrum worden vastgesteld.
Een belangrijk onderzoek bij schouderblessures is de MRI. Dat is een magneetfoto waarbij eigenlijk alle structuren in de schouder goed in beeld kunnen worden gebracht. Het inbrengen van contrast bij het onderzoek verhoogt de betrouwbaarheid van het onderzoek.
Meestal is op een röntgenfoto geen afwijking te zien. Soms is er sprake van verkalkingen in de rotator cuff. Dit wijst meestal op een chronische irritatie van de pees van bijvoorbeeld supraspinatuspees.
Vaak is er een botopheldering zichtbaar in de kop van de bovenarm bij de aanhechting van de infraspinatus pees. Dit duidt op veelvuldige overbelasting van deze pees.

Bij echografie kunnen afwijkingen in de pezen van de cuff goed zichtbaar gemaakt worden. Zo zijn ontstekingsverschijnselen op te sporen in de pezen. In langer bestaande gevallen kunnen er gedeeltelijke inscheuringen van het peesweefsel aangetoond worden (partiële cuff ruptuur) (zie foto). Dit wordt in een relatief laat stadium van deze schouderblessure gezien. In ernstige, langdurige gevallen kan er sprake zijn van een totale scheur van de rotator cuff. Het belangrijkste onderzoek is echter de MRI met contrast. Hiermee is vaak exact aan te tonen wat de oorzaak is van de blessure. Het is het enige onderzoek waarbij afwijkingen aan het labrum (een kraakbeenrand rond de kom van de schouder) nauwkeurig kan worden vastgesteld (zie foto).

Bij de sporter was er sprake van een klein letsel van het bovenste labrum (een zogenaamde SLAP laesie) en een partieel letsel van de aanhechting van de supraspinatuspees (zie MRI)

Het feit dat de World Cup finales binnen 6 weken beginnen, houdt in dat een operatie op dit moment geen optie is.

Het beleid wat de chirurg in samenspraak met de aanwezige sporter en begeleidingsstaf bespreekt, houdt een twee sporen beleid in.  Voor de korte termijn kunnen de klachten worden beïnvloed door een injectie in het schoudergewricht met een ontstekingsremmend medicijn (corticosteroïden). Dit heeft als doel de ontstekingsreactie in de schouder te bestrijden en te pijn weg te nemen. Tevens dient gestart te worden met intensieve fysiotherapeutische behandeling gericht op het herstel van schouderkracht en mobiliteit, onder andere door rekoefeningen voor het  schouderkapsel, wat grotendeels door zelfmanagement.
Voor de langere termijn bestaat de mogelijkheid tot chirurgische interventie, waarbij er een herstel plaatsvindt van het bovenste labrum en de peesscheur.

Na de injectie is de pijn nagenoeg verdwenen en de kracht toegenomen. Het herstel is zodanig dat de sporter nagenoeg klachtenvrij verder kan spelen. Er is overleg en overdracht naar Medische Staf  en tijdens de World cup wordt de sporter dagelijks behandeld. Het resultaat is dat de sporter alle wedstrijden kan spelen zonder noemenswaardige klachten.

Na dit toernooi wordt een operatie uitgevoerd waarbij er een herstel wordt verricht van het bovenste labrum en tijdens de ingreep blijkt dat de pees van de supraspinatus zodanig beschadigd is dat deze terug gehecht moet worden op de kop van de bovenarm.

REVALIDATIE NA DE SCHOUDER OPERATIE

Na de operatie start direct de revalidatie welke 6x p/w plaats vindt. Hiervoor werd het volgende protocol
(volgens het Combined Quality Care principe) gehanteerd.

0-6 weken:           dragen van een armsling dag en nacht. In deze periode mag de arm tot maximaal 90 graden geheven worden.
7-12 weken:         Bewegen van arm naar maximale functie, start functie en krachtoefeningen onder de 90 graden.
13-18 weken:       Start functie en krachtoefeningen boven de 90 graden. Lichte sportspecifieke bewegingen onder de 90 graden
19-24 weken:       Opbouw naar maximale functie en krachtoefeningen. Sportspecifieke oefentherapie naar maximal, instroom bij club / bond
>25 weken:          Start wedstrijdspecifieke oefeningen

 Na een langdruige revalidatie en goede afstemming tussen het begeleidings team en de behandelende (para-) medici is de sporter uiteindelijk weer teruggekomen op zijn oude niveau en bezig zich voor te bereiden op de pre-Olympische tournooien.

Conclusie en aanbevelingen:

Conclusie:

Schouderblessures komen veel voor bij bovenhandse sport. Het is belangrijk deze in een vroeg stadium te herkennen en erkennen. Meestal zijn de klachten te herleiden tot structurele aanpassingen van de beweegketen aan de overbelasting die optreedt bij de bovenhandse beweging welke bij alle sporten eenzelfde soort mechanisme heeft. Het is voor een coach van belang te letten op vroege signalen van het ontstaan van deze blessure.

De zogenaamde Shoulder at Risk factoren zijn:

• Bovenhandse sport
• Jonge sporter
• Zwakte van de spieren in beweegketen: romp, afzetkracht benen, cuff spieren
• Aanwezigheid van andere blessures in de beweegketen
• Teruglopen / vermindering van binnenwaartse rotatie van de schouder (GIRD)
• Gestoorde sport-rust belasting
• Ontbreken van rekoefeningen schouderkapsel en structureel oefenprogramma ten behoeve van de beweegketen en schouder spieren

Indien de blessure niet tijdig behandeld wordt of niet onderkend kan er door langdurige overbelasting structurele schade ontstaan in de schouder. Hiervoor is dan vaak chirurgische interventie geïndiceerd. Dit heeft een lange revalidatie tot gevolg, waarbij het niet altijd van te voren te voorspellen is dat de sporter op zijn oude niveau terugkeert.

Aanbeveling:

Het verdient aanbeveling om bij bovenhandse sporters preventief de beweegketen, schouderfunctie en de schouderspieren te onderzoeken. Vanuit de wetenschap zijn voldoende handvaten aanwezig om de resultaten te vertalen in een op maat gesneden individueel oefenprotocol. Hiermee lukt het in de meerderheid der gevallen de blessure te voorkomen. Een goede samenwerking tussen coach, begeleidend sportfysiotherapeut en een in de sportschouder gespecialiseerde orthopedisch chirurg is hierbij van grote waarde.